惠民保十年进阶：重塑医疗健康供应生态与支付格局？

　　原标题：“中保”观察 | 惠民保十年进阶：重塑医疗健康供应生态与支付格局？

　　来源：中保新知

　　“十五五”规划指出，未来五年，中国将在科技自立自强、产业升级、绿色发展、民生改善等领域取得突破性进展。其中，健全社会保障体系作为增进民生福祉的基础工程，是扎实推进共同富裕的重要举措之一。

　　金融监管总局9月30日印发的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》）明确提出，要积极发展商业医疗保险，构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。

　　《意见》同时指出，需按照商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保险。加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险。到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。

　　10月以来，天津、陕西、湖南、安徽、黑龙江等多地的城市定制型商业医疗保险（即“惠民保”）集中启动销售，均包含高额特药保障责任。当前运营的169款基础版传统惠民保产品中，137款包含特药责任，占比超过80%，已成为支持创新药发展的重要力量。

　　近日，人保财险南京市分公司成功签发首单城市定制型普惠商业性护理险保单，标志着国内首款与城市政策性长期护理保险紧密衔接的普惠商业性护理保险，实现了从产品创意到实际落地的突破。

　　惠民保新格局

　　从“增量扩张”迈向“存量优化”

　　复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲教授团队近期发布《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称《报告》），系统梳理了惠民保市场的最新进展动态、特定高额药品目录建设进程及高质量发展路径。

　　《报告》显示，截至2025年7月31日，全国累计推出313款地方性惠民保产品。自2015年12月深圳市试点推出首款惠民保类产品——重特大疾病补充医疗保险以来，历经十年发展，惠民保市场格局已从“增量扩张”转向“存量优化”：当前正常运营产品稳定在202款，降幅明显收窄，市场基本盘趋于稳固。

　　许闲表示，当前正值《支持创新药高质量发展的若干措施》和《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》相继出台的关键节点，惠民保在高额特药保障及目录建设方面积累的成熟经验，为商业保险承接与落地创新药目录提供了实践抓手，具有重要研究价值，直接关系到制度自身演进与国家健康战略实施。

　　事实上，特药保障是近年来惠民保产品的核心创新领域之一。目前全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药，对应28种适应症，以恶性肿瘤为核心保障方向，同时积极拓展罕见病保障范围，并逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多个治疗领域。

　　从国内特药目录、海外特药目录及罕见病药品目录的“含药量”与适应症分布来看：国内特药目录以创新抗肿瘤药为核心，重点覆盖肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高发恶性肿瘤适应症；海外特药目录已在19个省市落地，平均包含33种药品，聚焦白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等领域，为患者提供更多前沿治疗选择；罕见病药品目录则涵盖黏多糖贮积症、戈谢病、血友病等高费用疾病，充分体现政策的普惠性与公平性导向。

　　此外，惠民保通过纳入CAR-T治疗药品缓解超高额费用负担，纳入地区特色目录，如港澳药械通药品、天竺综保区特药等，进一步拓宽患者用药选择。部分地区还将本土创新药械纳入保障范围，形成产业发展与民生保障的良性互动。

　　定价机制方面，惠民保正在从单一定价模式向差异化定价模式转变。数据显示，当前运行的基础版惠民保产品中，141款采用单一定价，平均价格为95元，较2021年60元左右的价格水平有所上涨。

　　保障责任方面，越来越多的惠民保产品推出“多版本”选择，并通过“加油包”形式拓展保障范围。《报告》指出，广东省多款产品设计了住院医疗费用补偿与个人在线问诊医疗费用补偿“加油包”；防城港惠民保、济惠保设置门诊“加油包”；琴岛e保则纳入互联网门诊责任及重疾住院护理津贴等。

　　不过《报告》也指出，惠民保未来发展仍面临挑战，如何科学厘定费率、合理设置免责条款、有效防范风险与逆向选择，是保障产品长期稳健运行的关键所在。

　　特药目录扩容

　　商保支持创新药发展的“北京样本”

　　在近期举行的北京全面深化药品医疗器械监管改革、促进医药产业高质量发展工作情况新闻发布会上，中保新知获悉，北京普惠健康保专为创新药设立特药清单并实施动态调整，目前特药清单药品已扩充至121种，其中包含65种国外上市国内未上市的海外特药，首次纳入5种北京天竺先行区获批的罕见病药品，覆盖40余种癌症的全周期治疗用药，让患者不出国门就能使用到全球创新药。

　　对众多癌症患者而言，特药堪称“救命药”。2024年7月，顾女士（化名）在北京大学人民医院确诊白血病，主治医生开具的药品处方中包含自费特药倍利妥（注射用贝林妥欧单抗），该药品单瓶价格9615元，顾女士需全额承担490365元药费。

　　幸运的是，顾女士此前以健康人群身份参保了北京普惠健康保，而倍利妥已纳入该产品国内特药目录，且无免赔额，赔付比例为60%。她在药店购药时享受了特药直付服务，最终获得294219元赔付，个人支付196146元，大幅减轻经济负担。

　　10月14日，北京普惠健康保项目组公布的数据显示，五年来北京普惠健康保参保人数逐年递增：2022年度参保突破307万人，2023年度增至352万人，2024年度再提升至425万人，2025年度则为434万人，累计参保超1500万人次。

　　截至目前，北京普惠健康保已累计处理医疗责任与特药责任理赔案件41.9万件，理赔服务覆盖全年龄段；累计提供健康服务4.86万次，自2022年8月推出快赔服务以来，赔付案件占比达89%。

　　作为全国首个医药健康产业规模破万亿元的城市，北京拥有1.2万家医疗机构，其中三级医院132家，数量居全国之首；全国约40%的生命科学领域研究成果诞生于此，北京市医疗机构承接的创新药临床研究项目数量常年领跑全国。

　　2026年度北京普惠健康保即将开放参保，新年度产品不仅保障全面升级，还为连续三年参保且无出险记录的被保险人提供专属福利：可从中医按摩调理、健康体检筛查、牙科检查洁牙、日常小药箱、家庭急救包及线上健身年卡6项服务中任选一项免费体验。

　　据介绍，下一步北京市将持续支持商业健康保险高质量发展，助力创新药械研发应用：一是鼓励商业健康保险公司开发面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品，丰富创新商业健康保险产品形式；二是深化商业健康保险与创新医药企业合作，推进医保与商保“一站式”结算；三是鼓励商业保险公司通过创业投资基金、股权投资基金等多种方式，加大对创新医药产业的金融支持力度。

　　全国首创

　　南京落地城市定制型普惠商业性护理险

　　近日，全国首单城市定制型普惠商业性护理险在南京正式落地，该保单由人保财险南京市分公司承保，针对已享受政策性长护险护理服务的重度失能人群补充照护服务频次，为未达政策性长护险评估标准人群提供保障补位，将新失能人群的等待期缩短至30天，同时附加意外住院津贴保障，且支持保障权益家庭共享。

　　南京市自2020年7月启动政策性长期护理保险试点，实现城乡基本医保参保人全覆盖，有效改善了“一人失能，全家失衡”的民生困境，但政策性长期护理保险存在照护时间不足和定制化护理服务供给短缺的问题。为弥补政策性长期护理保险的供给短板，人保财险南京市分公司在总公司、省分公司及医保部门的支持指导下，创新开发出这款城市定制型普惠商业性护理补充产品，与政策性长护险形成紧密衔接与互补，进一步完善多层次护理保障体系，更好满足全年龄段人群的多样化护理需求。

　　复旦大学经济学院院长张军教授在《中国医疗健康保障体系转型发展报告》中指出，中国保险市场，尤其是健康险市场，正处在一个关键的十字路口。国家医疗保障体系的持续深化改革，如DRG/DIP支付方式的全面推进、长期护理保险制度的探索建立以及普惠型保险“惠民保”的广泛覆盖，正在重塑医疗健康服务的供应生态与支付格局，既为商业健康保险的角色定位与发展路径划定了边界，也开辟了新的空间。

　　北京大学经济学院副院长锁凌燕也表示，“十四五”时期我国保险业在民生保障领域的重要性日益凸显。近年来，保险业积极找准“保险姓保”的着力点，针对不同年龄、不同类型人群的个性化、多样化以及不断升级的保险保障需求，设计推出覆盖新市民、新业态群体、老年人口、学生儿童等特定群体全年龄段的包容性保险产品体系，特别是城市定制型保险等普惠保险“现象级”产品发展快速，保险服务覆盖面显著扩大，在多层次社会保障体系中的“能见度”显著增强。

　　随着各地惠民保产品不断优化迭代，以及普惠型护理险等创新产品的逐步落地，商业健康保险正加速融入多层次医疗保障体系，更好地满足人民群众对高质量健康保障的需求，为推动健康产业可持续发展贡献更多力量。